◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　拍砖10版内科学6：拒不循证的急性胰腺炎 　　作者：棒棒医生 　　我曾经对9版急性胰腺炎的固守陈规拒不接受最新证据拍过一次砖，10版 “涛声依旧”，我免不得要再拍一次，重点在治疗，尽管这必定毫无用处。 　　一、关于禁食 　　急性胰腺炎禁食是历版《内科学》的执念，它坚持认为这能让胰腺休息，是 AP的理论基础。也因此，在临床实践上，长时间的禁食是普遍存在的行业规则。 9版虽然改为48小时内禁食，但悠久的习惯难以一下子改过来，超48小时的禁食 仍然是普遍的。正因为改变积习是如此的困难，教科书理当旗帜鲜明地宣传新观 念和新证据。 　　新观念是什么呢？UTD认为：“只要没有肠梗阻证据，也没有明显的恶心和 呕吐，建议24小时内就经口进食低渣低脂的软食”；AGA（美国胃肠病学会） 2018指南建议：“在能耐受的情况下早期(24h以内)经口进食，而非嘱患者禁 食”；中国2021指南建议“在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营 养。（证据等级高；推荐强度强）”。 　　结论一致，无论国内国外，都建议只要能吃，24小时内就可以吃；48小时禁 食是一个过时的观念。 　　为什么会有这样的变化？无他，证据使然。 　　AGA提供了11个RCT的汇总分析，“大数据”显示：早期（24小时内）和延迟 进食在最重要的结果指标病死率上没有差异；但延迟组的各种并发症风险均增加， 胰腺坏死需要干预的风险(OR=2.47，95%CI：1.41-4.35)、感染性胰周坏死 (OR=2.69，95%CI：0.80-3.60)、多器官衰竭(OR=2.00，95%CI：0.49-8.22)、总 体坏死性胰腺炎(OR=1.84，95%CI：0.88-3.86)等的发生率均增加2倍以上。正是 这些证据导致对传统禁食观念的颠覆。 　　同时，证据也颠覆了我们的常识，经口进食也不需要按照流质、半流质、普 食等顺序进行，只要吃得舒服，可以直接普食，效果一样。 　　对于少数确实因为疼痛、恶心、呕吐难以进食的患者，建议放置肠道营养管 进行肠内营养支持，而不是肠外营养。 　　传统的禁食，其理论依据是“让胰腺休息”；而基于证据的早期进食，其理 论依据是，“有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群移位，从而降低了发生感染性 胰周坏死以及其他严重并发症的风险。”前者的益处是想当然的，后者的益处才 有坚实的证据。 　　内科学理当介绍最新的医学证据，深受教科书影响的临床决策才可能给患者 带来最大的益处。 　　二、关于导泻和口服抗菌药物 　　导泻和口服抗菌药物也是内科学的执念，目的是意图减少肠内细菌负荷，从 而减少细菌移位导致的全身感染（血流感染、肺炎等）。然而，这只是理论上的 “推论”，并没有事实的证据（循证证据）。 　　用芒硝导泻是“神医”胡万林的拿手疗法，也是内科学历版坚持的。中国 2021指南中虽然有一句提及“中药大黄、芒硝及复方制剂如清胰汤、大承气汤等 有助于促进病人胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用”，并没有 具体“导泻”的用法。有大量中医论文用的倒是芒硝外敷，而不是导泻。2021中 西医结合指南中急性胰腺炎初期和进展期的辨证论治有各种含芒硝的方药如柴胡 疏肝散、茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤、柴芩承气汤、大承气汤、大柴胡汤、清胰汤、 膈下逐瘀汤合大黄牡丹汤等，其药理端的博大精深，绝不仅仅是导泻而已；单纯 用芒硝导泻的方法是没有的。 　　国外各种指南中均没有导泻之一法。 　　所以，导泻的依据究竟来自哪里？ 　　口服抗菌药物倒是有这样的方法，叫做选择性肠道去污（selective decontamination of the digestive tract, SDD），是指口服给予不可吸收的 抗生素和杀真菌剂以事先清除肠道致病菌，它常用于结肠手术、吸入性肺炎的预 防等。用于急性胰腺炎的证据很弱，IAP/APA（国际和美国胰腺学会）《基于证 据的急性胰腺炎管理指南》中指出，仅有一项RCT试验显示了有限的益处，但因 为同时非随机使用了全身抗生素治疗，因此，其结果的判读必须谨慎。这个研究 发表于1995年，早已经是老黄历了。所以，与时俱进的UTD的态度就很明确干脆： “无论急性胰腺炎的类型(间质性或坏死性)及严重程度(轻症、中度重症或重症) 如何，均不推荐预防性应用抗生素和选择性肠道去污。” 　　三、关于预防性使用抗菌药物 　　急性胰腺炎容易继发局部和全身的感染，是严重的并发症，需要积极治疗， 这没有问题。但是，提前用抗菌药物究竟能不能预防继发感染的发生呢？这个需 要证据，而不是想当然的理论推导。 　　内科学的建议是：无条件导泻和口服抗生素；胰腺坏死大于30%时用培南类 预防；疑诊胰腺感染时用药；疑真菌感染时抗真菌。 　　AGA给出了有力的证据。有10项RCT试验关注了可能为重症或坏死性胰腺炎的 患者是否应该预防性使用抗生素的问题，结果表明：使用抗生素确实使胰腺感染 和胰周坏死的风险降低。但进一步分析发现，在2002年后发表的近期研究中，用 不用抗菌药物，胰腺感染、胰周坏死的风险以及病死率没有差别。而危重症领域 的另2项高质量研究也显示了相同的结果。循证医学和传统医学的最大区别之一 就是，它强调的是最新和最佳，越近期的研究其方法学的质量越高，当然结论就 越可靠。最新的高质量的研究结论是：预防性使用抗生素不仅不能降低胰腺和胰 周感染，对单个或多个器官衰竭以及住院时间等也没有重要影响。 　　因为有这样的证据，无论美国还是中国2021指南，均不建议胰腺炎预防性使 用抗菌药物。仅在明确感染诊断后才使用。 　　四、关于并发症的治疗 　　教科书中仅仅提及假性囊肿和胰腺脓肿两个并发症的治疗，这不仅太简单， 而且漏掉了更为重要的并发症，实在不应该啊。 　　比如，腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是胰 腺炎重要的并发症和死亡原因之一，早期积极处理（增加腹壁顺应性、清除胃肠 内容物、引流腹腔及腹膜后积液等）是减少死亡的重要措施，这能忽略吗？ 　　急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）和包裹性坏死 （walled-off necrosis，WON）比假性囊肿其实更为常见，二者合并感染的话会 导致感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN），是极为严重的 并发症，其治疗包括内科和外科、内镜治疗，后两者遵循Set-up策略。这也是急 性胰腺炎治疗的重要内容，岂能置若罔闻？ 　　五、关于生长抑素和PPI（质子泵抑制剂） 　　生长抑素和PPI在国外指南里是提都不提的存在，不用说，肯定是因为没有 证据。中国2019指南里还建议这两个药要早期足量使用，内科学9版10版虽然终 于不提PPI，对生长抑素仍情有独钟。因为这个原因，临床上用这两个药是一种 常规，没人觉得有何不妥。 　　但是，在2021中国指南里，生长抑素和PPI也均不提及了，算是与国际接轨 了。而10版内科学却依然故我，其守旧顽固如此！ 　　其他可拍砖处还有很多，但适可而止，就说这些吧。 　　绪论里高挂循证医学的羊头，各论里看不到丝毫循证的精神，这是一种分裂 症，《内科学》需要从编写体例上进行根本的改革才行啊。 (XYS20240925) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇